Aortenaneurysma


 

Der Ausdruck ‚Aneurysma‘ hat seinen Ursprung im Altgriechischen. Er lässt sich mit ‚Erweiterung‘ übersetzen. In der Medizinbezeichnet man eine Erweiterung einer Schlagader um über 50% des normalen, altersentsprechenden Durchmessers, als Aneurymsa. Erweiterungen einer Schlagader können zur Zerreißung derselben führen. Das Ziel der Behandlung ist es, dem Platzen der Schlagader vorzubeugen (Rupturprophylaxe).

Aneurysmen können jede Schlagader des Körpers betreffen, kommen aber gehäuft an bestimmten Stellen  vor. Sogenannte ‚Predilektionsstellen‘ sind:
die Hauptschlagader unter dem Zwerchfell (abdominelles Aortenaneurysma), die Beckenschlagadern (Iliacaaneurysma), die Hauptschlagader im Brustbereich (thorakales Aortenaneurysma) sowie die Kniekehlenschlagader (Popliteaneurysma).
Milzarterienaneurysmen und Aneurysmen im Bereich der Eingeweideschlagadern sind selten.
Des Weiteren sind die Hirnschlagadern im Schädelinneren Predilektionsstellen für Aneurysmen. Letztere Aneurysmen werden von Neurochirurgen behandelt. Immer wieder treten Aneurysmen gleichzeitig an mehreren Stellen im Körper auf (Morbus aneurysmaticus).
Diese chirurgische Patienteninformation konzentriert sich im Weiteren auf die Beschreibung des abdominellen Aortenaneurysmas.

 

1) Ursache /Ätiologie der Aneurysmaentstehung
 

Auf molekularer Ebene spielt eine erhöhte Aktivität von Eiweißkörpern in der Wand der Aorta  eine Rolle, die das Gerüst der Aorta, welches aus Kollagen besteht, abbauen und so die Stabilität der Aorta vermindern. Was allerdings diese Eiweißstoffe aktiviert, ist Gegenstand der Forschung und noch nicht ganz klar. Es ist bekannt, dass Zigarettenkonsum das Risiko, an einem Aortenaneurysma zu erkranken, erhöht. Außerdem begünstigt ein erhöhter Blutdruck die Entstehung von Aneurysmen.


2) Beschwerden des Aortenaneurysmas


Diese Erkrankung wird mit zunehmendem Lebensalter häufiger (steigende Inzidenz). Meist ist das Aortenaneurysma symptomlos und somit ein Zufallsbefund. Es wird bei einer Vorsorgeuntersuchung (Ultraschall) entdeckt.  Manchmal jedoch verursacht das Aortenaneurysma Symptome wie Bauchschmerzen bzw. Schmerzen, die in den Rücken oder in die Leisten ausstrahlen. Aneurysmen sind oftmals innen mit geronnenen Blutbestandteilen (Thromben) ausgekleidet. Manchmal werden Thrombenteilchen vom Blutstrom losgerissen und verursachen Durchblutungsstörungen (Embolien) in den Beinen oder inneren Organen.


3) Diagnose des Aortenaneurysmas


Innerhalb der klinischen Krankenuntersuchung eines Gefäßchirurgen kann ein ‚Aortenaneurysma‘ festgestellt werden: Der Chirurg tastet eine pulsierende Raumforderung (Zunahme an Volumen) im Mittelbauch. Die klinische Krankenuntersuchung ist aber nicht zu 100 Prozent sicher, daher wird vor allem bei fettleibigen Patienten die Diagnose erst durch einen Ultraschall gestellt. 
In weiterer Folge sollte nun eine Computertomographie der gesamten Aorta (einschließlich des Schädels) durchgeführt werden. Die Computertomographie gibt nun Auskunft darüber, ob das Aneurysma behandelt werden muss, und, wenn ja, wie das Aneurysma behandelt werden kann. Außerdem zeigt die Computertomographie, ob auch an anderen Stellen des Körpers Aneurysmen vorliegen.
Neben dem maximalen Querdurchmesser entscheidet auch die Beschaffenheit des Aneurysmas über die Dringlichkeit der Behandlung. So muss das Aneurysma nicht immer spindelförmig aussehen   – es kann auch eine sackförmige Form haben oder gar eine „giftige“Ausbuchtung (Bubble) aufweisen, die zu zerreißen droht.
Die kontrastmittelverstärkte Computertomographie (CT-Angiographie) gibt weiters darüber Auskunft, ob Nierenarterien oder die Arteria mesenterica superior, welche den Großteil des Dünndarms versorgt, betroffen sind bzw. ist  Darüber hinaus zeigt die CT-Angiographie, welche Art der Behandlung, nämlich die offene Operation oder Implantation eines Stentgrafts  (Erklärung siehe unten) ,aus rein anatomischen Gründen vorzuziehen ist.

4) Behandlung des Aortenaneurysmas

 
  • Medikamentöse Therapie

Wenn die Größe des Aortenaneurysmas noch unter fünf Zentimetern des maximalen Querdurchmessers beträgt und sonst keine Gründe für eine Operation bestehen, kann eine medikamentöse Behandlung durchgeführt werden, welche das Fortschreiten der Erkrankung verlangsamen oder auch aufhalten kann.
Eine Rückbildung des Aneurysmas ist aber ausgeschlossen. Es wird empfohlen, den Blutdruck einzustellen, das heißt, die Hypertonie zu behandeln. Zur Gefäßstabilisierung und Hemmung jener  Eiweißstoffe, die das Stützgerüst der Aorta abbauen, werden Cholesterinsenker aus der Gruppe der Statine verschrieben. Außerdem hat Acetylsalicylsäure einen wichtigen Stellenwert in der medikamentösen Therapie des Aneurysmas, da sie sowohl die Gefäßwand als auch die Thromben stabilisiert.

 

  • Operationsindikation

Wie bereits oben erwähnt spielt der maximale Querdurchmesser eine zentrale Rolle. Beträgt er über 50-55 Millimeter, übersteigt die Gefahr der spontanen, plötzlichen Zerreißung (Ruptur) die Gefahr der Operation bzw. der Behandlung mit einem Stentgraft. Das Gleiche gilt für Aneurysmen, die exzentrisch bzw., giftig sind. 
 

  • Offene Operation

Die offene Operation wird in Vollnarkose durchgeführt. Es wird über einen mittigen Bauchschnitt  oder über einen Flankenschnitt die Aorta freigelegt und oberhalb wie unterhalb des Aneurysmas geklemmt. Danach wird der Aneurysmasack aufgeschnitten und eine Kunststoffprothese mit einer speziellen Technik eingenäht.

Hier ist bereits die Prothese zwischen der Aorta, knapp unterhalb der Nierenschlagadern, und den Beckenschlagadern eingenäht.



Besonderes Augenmerk muss dabei auf die Durchblutung der Nieren – und in seltenen Fällen anderer Eingeweideschlagadern – gelegt werden, da das Aortenaneurysma auch die Abgänge der Nierenarterien bzw. andere Eingeweidearterien betreffen kann.
Die Operation ist technisch aufwändig und erfordert eine profunde Expertise nicht nur der Chirurgen, sondern auch der Anästhesisten und des übrigen medizinischen Fachpersonals, das an der Operation beteiligt ist. Üblicherweise werden die Patienten ein bis drei Tage auf einer technisch speziell ausgestatteten Überwachungsstation von fachkundigen Personen nachbetreut, bevor sie wieder auf die Normalstation kommen.

 

 
  • Stentgraft

Ein Stentgraft ist ein Stent aus einem speziell angefertigten Metallgeflecht, der zusätzlich mit Kunststoffgewebe ausgekleidet ist. Entsprechend seiner Funktion kann ein Stentgraft ein Blutgefäß abdichten. Der Aortenstentgraft besteht meist aus zwei Komponenten, die über die Leistenschlagadern, welche zu diesem Zweck chirurgisch freigelegt werden, in die Aorta vorgeschoben und dort auseinandergefaltet werden. Die Operation wird in der Regel in Vollnarkose durchgeführt, kann jedoch auch in Lokalanästhesie durchgeführt werden, wenn für den Patienten eine Vollnarkose zu riskant ist.
 

  • Offene Aortenoperation versus Aortenstentgraft

Bis zum Jahr 1997 waren Stentgrafts noch nicht routinemäßig verfügbar. Seit damals werden zunehmend mehr Stentgrafts aufgrund der technischen Weiterentwicklung  der verwendeten Materialien eingesetzt. Nach wie vor ist bei einem Viertel der Fälle ein Stentgraft aus anatomischen Gründen nicht möglich, so dass nur die offene Operation in Frage kommt. Die perfekt durchgeführte offene Operation weist eine ebenso niedrige Rate an lebensbedrohlichen Komplikationen auf wie der Stentgraft.
Der Nachteil der offenen Operation ist, dass sie den Patienten stärker belastet. Allerdings ist nach heutiger Erfahrung die durch die Operation erreichte Lösung dauerhaft. Beim Stentgraft hingegen treten immer wieder undichte Stellen – sogenannte ‚Endoleaks‘ – auf, welche einer abermaligen Intervention (auch nach mehreren Jahren) bedürfen. Die Implantation des Stentgraft ist für den Patienten in der Regel weniger belastend und der Heilungsverlauf schneller, so dass sich der Stentgraft vor allem für ältere Patienten mit Begleiterkrankungen eignet. Eine lästige, jedoch selten bedrohliche Komplikation nach Freilegung der Leistenarterien für den Stentgraft ist das Auftreten von Wundheilungsstörungen in der Leiste.

5) Nachsorge

Die Nachsorgeuntersuchung beim Chirurgen mit zunächst halbjährlichen, dann jährlichen Verlaufskontrollen inklusive Computertomographie ist nach einer Stentgraft-Implantation notwendig. Auch nach offener Operation sollte jährlich eine Kontrolle beim Chirurgen erfolgen. In diesem Fall wird eine Computertomographie individuell und nach Bedarf durchgeführt. Wie bei allen Gefäßkrankheiten muss die Nachsorge eine Kontrolle der Risikofaktoren beinhalten. Des Weiteren ist der Verzicht auf Nikotin unbedingt angezeigt.

 

 

 

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